Autor: Antônio Medeiros

16/05/2016 / Fonte: Diário Catarinense (Via Capitolio Consulting)

Começaram a valer ontem as novas regras de atendimento prestado por operadoras de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram anunciadas em janeiro deste ano. A multa em casos de descumprimento das normas varia de R$ 30 mil a R$ 250 mil.

Uma das principais alterações é a implantação, por parte das operadoras, de uma unidade de atendimento, em horário comercial, durante todos os dias úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. São isentas as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.

As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico 24 horas por dia. As de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial em dias úteis.

A resolução exige ainda que, sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. Nos casos de alta complexidade ou de regime de internação eletiva, o prazo para resposta das operadoras é de até 10 dias úteis. Para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

MULTA PARA OPERADORAS PODE CHEGAR A R$ 80 MIL

Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa de R$ 80 mil. O valor da penalidade para negativa de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250 mil , informou em comunicado a ANS.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade representante de empresas de planos de saúde, informou que suas associadas defendem o cumprimento integral da nova regulamentação e que ainda irá avaliar os impactos que ela trará.

10/05/2016 / Fonte: Época

Terceira turma da Corte analisou caso de caminhoneiro de Goiás e evitou perda para o segurado de R$ 11,9 mil

A Terceira turma do Tribunal Superior de Justiça (STJ) definiu que, em caso de perda total, as seguradoras devem calcular a quantia a ser recebida pelo segurado com base no valor do automóvel na data do sinistro, e não na do pagamento da indenização (liquidação).(grifo nosso)

A decisão foi tomada por unanimidade, na última quinta-feira. Os ministros analisaram um caso de Goiás, em que o dono de um veículo sofreu perda total em junho de 2009. A seguradora efetuou o pagamento em setembro e o calculou com base na tabela FIPE daquele mês. O proprietário, no entanto, quis receber pela tabela de junho, o que evitaria uma desvalorização de R$ 11,9 mil.

Após perder em instâncias inferiores, o segurado recorreu ao STJ, onde a ação foi distribuída ao ministro Villas Bôas Cueva. Para ele, “o seguro não é um contrato lucrativo, mas de indenização, devendo ser afastado, por um lado, o enriquecimento injusto do segurado e, por outro, o estado de prejuízo”.

A Lei Federal nº. 13.281 , alterando e acrescentando diversos dispositivos à Lei Federal nº. 9.503 tem um ponto interessante ja com bastante debate na rede,a saber :

Art. 165-A. Recusar-se a ser submetido a teste, exame clínico, perícia ou outro procedimento que permita certificar influência de álcool ou outra substância psicoativa, na forma estabelecida pelo art. 277:

Infração – gravíssima;

Penalidade – multa (dez vezes) e suspensão do direito de dirigir por 12 (doze) meses;

Medida administrativa – recolhimento do documento de habilitação e retenção do veículo, observado o disposto no § 4º do art. 270.

Parágrafo único. Aplica-se em dobro a multa prevista no caput em caso de reincidência no período de até 12 (doze) meses.”

O dispositivo legal , que entra em vigor a 180 dias da sua publicação ,nos parece extinguir a “multa por recusa” já aplicada por força da Portaria do DENATRAN nº 219/14 c/c Res. 561/15 (enquadramento 757-90), e ao mesmo tempo transfere o ônus da prova ao condutor (Inconstitucional?) , porque em havendo a recusa ela sera aplicada com todo rigor visto acima  pelo agente publico ,  mesmo que o condutor não apresente qualquer sinal de embriaguez.

Entendemos que se não mudar aumentara a probabilidade de abusos contra o cidadão .

Portanto , muita atenção ao que vai ocorrer nos proximos 180 dias para acompanhar se havera  a  reversão de tal medida .